NOME:  
CPF:    RG:    NACIONALIDADE:  
ESTADO CIVIL:   Selecione Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a)   CONVIVE EM UNIÃO ESTÁVEL: () Sim  (  ) Não
NOME DO PAI:  
NOME DA MÃE:  
PROFISSÃO:  
ENDEREÇO:  
BAIRRO:    Nº:  
CIDADE:    ESTADO:   Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO   CEP:  
E-MAIL:    TELEFONE:  

 

 

 

 

Declaro, para os devidos fins, sob as penas da lei, que:

 ( ) SOU Pessoa envolvida, Investigada ou acusada de Terrorismo ou seu financiamento e/ou sancionadas pelo Conselho de Segurança das Nações Unidas, conforme Resolução nº 31/2019 do Coaf. 

 ( ) NÃO SOU Pessoa envolvida, Investigada ou acusada de Terrorismo ou seu financiamento e/ou sancionadas pelo Conselho de Segurança das Nações Unidas, conforme Resolução nº 31/2019 do Coaf. 

 ( ) SOU Pessoa Exposta Politicamente (PEP), familiar de PEP ou estreito colaborador de PEP, nos termos da Resolução nº 40/2021 do Coaf. 

 ( ) NÃO SOU Pessoa Exposta Politicamente (PEP), familiar de PEP ou estreito colaborador de PEP, nos termos da Resolução nº 40/2021 do Coaf. 

 ( ) Prefiro não fornecer as informações solicitadas ou omitidas no presente formulário, exigidas pelo Provimento 88/2019-CNJ, ficando ciente das implicações que poderão resultar. 

 

Nestes termos,
pede deferimento.

 

[CIDADE – UF]   [DATA]   

 

 

 

 

 

 

 

 

ATENÇÃO: Reconhecer firma do(a) requerente (art. 221, II, Lei 6015/73).
As cópias reprográficas devem ser autenticadas.
Comprovar a legitimidade do(a) representante do(a) requerente.
Se pessoa jurídica a requerente indicar sua denominação completa, o CNPJ e a sede, bem como por quem é representada.

* Informações pessoais são exigidas de acordo com o Prov. nº 61 de 17/10/2017, do Conselho Nacional de Justiça, e serão processadas nos termos da Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD (Lei Federal nº 13.709, de 14/08/2018).