NOME:  
CPF:    RG:    NACIONALIDADE:  
ESTADO CIVIL:   Selecione Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a) Separado(a)   CONVIVE EM UNIÃO ESTÁVEL: () Sim  (  ) Não
NOME DO PAI:  
NOME DA MÃE:  
PROFISSÃO:  
ENDEREÇO:  
BAIRRO:    Nº:  
CIDADE:    ESTADO:   Selecione AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO   CEP:  
E-MAIL:    TELEFONE:  

 

 

 

 

 

REQUER(EM) a Vossa Senhoria a AVERBAÇÃO, na(s) matrícula(s) de nº(s)   o livro 2 – RG, desse Ofício, do cancelamento do(a) [hipoteca-penhor-alienação fiduciária]   registrado(a) sob n°   .

 

Declaro, para os devidos fins, sob as penas da lei, que: 

 

 ( ) SOU Pessoa envolvida, Investigada ou acusada de Terrorismo ou seu financiamento e/ou sancionadas pelo Conselho de Segurança das Nações Unidas, conforme Resolução nº 31/2019 do Coaf. 

 ( ) NÃO SOU Pessoa envolvida, Investigada ou acusada de Terrorismo ou seu financiamento e/ou sancionadas pelo Conselho de Segurança das Nações Unidas, conforme Resolução nº 31/2019 do Coaf. 

 ( ) SOU Pessoa Exposta Politicamente (PEP), familiar de PEP ou estreito colaborador de PEP, nos termos da Resolução nº 40/2021 do Coaf. 

 ( ) NÃO SOU Pessoa Exposta Politicamente (PEP), familiar de PEP ou estreito colaborador de PEP, nos termos da Resolução nº 40/2021 do Coaf. 

 ( ) Prefiro não fornecer as informações solicitadas ou omitidas no presente formulário, exigidas pelo Provimento 161/2024-CNJ, ficando ciente das implicações que poderão resultar. 

 

Nestes termos,
pede deferimento.

 

[CIDADE – UF]   , [DATA]   .